Caregiver Referral and Partnership Tool
INFORMATION ABOUT REFERRING PROFESSIONAL
(doctor, nurse, social worker, other)
Position*
Physician Pharmacist Nurse T.T.S/T.S Other HSS function NPO/ESSAD/Community worker Community mediator Legal professional Financial professional Other
CRSSS, CISSS, CIUSSS (if applicable)
CISSS du Bas-Saint-Laurent CISSS de l'Outaouais CISSS de l'Abitibi-Témiscamingue CISSS de la Côte-Nord CISSS de la Gaspésie CISSS des Îles CISSS de Chaudière-Appalaches CISSS de Laval CISSS de Lanaudière CISSS des Laurentides CISSS de la Montérégie-Centre CISSS de la Montérégie-Est CISSS de la Montérégie-Ouest CIUSSS du Saguenay-Lac-Saint-Jean CIUSSS de la Capitale-Nationale CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec CIUSSS de l'Estrie - Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke CIUSSS de l'Ouest-de-l'Île-de-Montréal CIUSSS du Centre-Ouest-de-l'Île-de-Montréal CIUSSS du Centre-Sud-de-l'Île-de-Montréal CIUSSS du Nord-de-l'Île-de-Montréal CIUSSS de l'Est-de-l'Île-de-Montréal Centre régional de santé et de services sociaux de la Baie-James Terres-cries Nunavik
INFORMATION TO BE COMPLETED BY THE REFERRING PROFESSIONAL
Here is a series of questions to be completed by the referring professional:
Relationship to person being cared for
Fils/Fille Conjoint/Conjoint(e) Frère/Soeur Ami/Voisin Père/Mère Gendre/Brue Neveu/Nièce Petit-fils/Petite-fille Beau-fils/ belle-fille Beau-frère/Belle-soeur Oncle/Tante Beau-père/Belle-mère Autre
Health of being cared for*
Stroke Cancer Intellectual disability Physical disability (hearing impaired, visually impaired, etc.) Fronto-temporal degeneration Addictions (drugs, alcohol, medication, etc.) Under evaluation Temporary disability (fracture, surgery, …) Chronic illness (COPD, arthritis, diabetes, …) Cerebrovascular disease Parkinson’s disease Alzheimer’s disease Mixed dementia Lewy body dementia PALV (age-related loss of autonomy) Mental health (depression, anxiety, bipolarity, etc.) Multiple sclerosis Amyotrophic lateral sclerosis Palliative care Mild neurocognitive disorders Autism spectrum disorders Other
Preferred language of caregiver*
Français Anglais
NEEDS EXPRESSED BY THE CAREGIVER
Questions to ask the caregiver.
1- Do you feel you have needs related to your role as a caregiver?
If so, would you be interested in receiving support in the following areas? (Check one or more)
Do you have any needs other than those discussed above?
2- Do you rely on any resources to support you in your role?
3- Do you encounter any difficulties or obstacles in your role?
REFERRAL AND CONSENT OF THE CAREGIVER
Question to ask the caregiver
Do you authorize a representative of your Alzheimer Society or Caregiver Support to contact you to provide a free, confidential and professional service aimed at listening, informing and referring you with regard to your role as a caregiver?*
If yes, would you prefer to be contacted initially by* :
Check or edit information bellow if applicable:
If you have chosen the telephone, do you authorize the caregiver to leave a message if you are not available?
Simply click on the organization of your choice, either the FQAS or l’Appui.
To whom do you wish to forward the referral?*
Acheminer l’Outil complété à la Fédération québécoise des Sociétés Alzheimer ou à Info-aidant?
Si la personne aidante accompagne une personne atteinte d’un trouble neurocognitif, qu’elle a besoin, par exemples, de parler avec des pairs, d’en apprendre plus sur la communication, de comprendre à quoi pourrait ressembler la trajectoire de la maladie, d’accéder à une offre de répit spécifique à sa condition, veuillez diriger l’Outil complété vers la Fédération des Sociétés Alzheimer qui distribuera ce dernier à la Société Alzheimer locale ou régionale correspondante au lieu de résidence de la personne proche aidante.
Si la personne aidante accompagne une personne aînée qui présente toute autre forme de perte d’autonomie, d’incapacités, de limitations ou dont le diagnostic de trouble neurocognitif n’est pas établi, veuillez diriger l’Outil complété vers Info-aidant qui, grâce à son répertoire de ressources exhaustif et son expertise, pourra écouter, informer et référer la personne proche aidante vers les ressources les mieux adaptées à ses besoins.
Dans le doute, soyez sans craintes… toutes les personnes proches aidantes seront contactées dans les 10 jours ouvrables. Si jamais le formulaire n’est pas envoyé tout-à-fait au bon endroit, les professionnelles et intervenant.es d’Info-aidant et des Sociétés Alzheimer communiqueront ensemble pour s’assurer de la réponse adaptée. Prendre note qu’il n’est pas recommandé d’utiliser l’outil en contexte d’urgence. Il est conçu pour s’inscrire dans une démarche de repérage et d’orientation.
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