Référer une personne proche aidante

En quelques clics, vous pouvez référer une personne proche aidante à des professionnels, qui seront à l’écoute de ses besoins et pourront lui proposer des solutions adaptées à sa situation.

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Nous vous recommandons de compléter l’Outil d’aide au partenariat et de référence pour les personnes proches aidantes avec celles-ci, idéalement dans un environnement propice à l’expression de leurs besoins.

Prendre note qu’il n’est pas recommandé d’utiliser l’Outil en contexte d’urgence. Il est conçu pour s’inscrire dans une démarche de repérage et d’orientation.

Une fois toutes les questions complétées, il ne vous reste qu’à acheminer l’Outil complété vers la Fédération québécoise des Sociétés Alzheimer ou l’Appui pour les proches aidants.

Vous pouvez mentionner à la personne qu’elle sera contactée selon la modalité de son choix dans les 10 jours ouvrables.

Outil d’aide au partenariat et de référence

INFORMATIONS SUR LE/LA PROFESSIONNEL.LE RÉFÉRENT.E

(médecin, infirmière, travailleur social, autres)

Prénom*

Nom*

Fonction*

Organisation

CRSSS, CISSS, CIUSSS (si applicable)

Téléphone

Courriel*

INFORMATIONS À REMPLIR PAR LE/LA PROFESSIONNEL.LE RÉFÉRENT.E

Voici une série de questions à compléter par la personne référente :

Prénom*

Nom*

Code postal*

Téléphone*

Courriel

Lien avec la personne aidée

Âge de la personne aidée

Code postal de la personne aidée*

Cohabitation avec la personne aidée

Oui Non

Atteintes de la personne aidée*

Langue de communication privilégiée par la personne proche aidante*

Durée du rôle de personne proche aidante (mois)
(la durée peut différer du moment de diagnostic de la maladie ou de l’événement)

mois

Besoins exprimés par la personne proche aidante

Questions à poser à la personne proche aidante.

1- Ressentez-vous que vous avez des besoins liés à votre rôle de personne proche aidante ?

Oui Non

Si oui, avez-vous de l’intérêt à recevoir du soutien sur les thématiques suivantes? (Cochez un ou plusieurs éléments)

Information (maladie, ressources d'aide, transport, etc.)

Formation (soins, communication, comportement, déplacement sécuritaire, etc.)

Soutien psychosocial (groupe de soutien, rencontre individuelle, loisirs, etc.)

Répit (domicile, hors domicile, fin de semaine, semaine, etc.)

Avez-vous d’autres besoins que ceux que nous venons de discuter ensemble?

2- Utilisez-vous des ressources d’aide qui peuvent vous soutenir dans votre rôle?

Oui Non

Si oui, lesquelles?

3- Rencontrez-vous des difficultés ou des obstacles dans votre rôle?

Oui Non

Si oui, lesquelles?

Référence et consentement de la personne proche aidante

Questions à poser à la personne proche aidante.

Autorisez-vous qu’un.e intervenant.e de votre Société Alzheimer ou d'Info-aidant communique avec vous pour vous offrir un service gratuit, confidentiel et professionnel visant à vous écouter, vous informer et vous référer au regard de votre rôle de personne proche aidante?*

Oui Non

Si oui, préférez-vous être rejointe la première fois par*:

Courriel Téléphone

Vérifiez ou modifiez l'information de contact le cas échéant:

Si vous avez choisi le téléphone, autorisez-vous l’intervenant.e à laisser un message si vous êtes absent.e?

Oui Non

Professionnel.le référant : je confirme avoir reçu le consentement verbal de la personne proche aidante* :

Oui Non

Date du consentement*

Notes complémentaires:

Il ne vous reste qu’à cliquer sur l’organisme de votre choix, soit la FQSA ou l’Appui.

À qui souhaitez-vous transmettre la référence?*

Fédération québécoise des Sociétés Alzheimer Pour la maladie d’Alzheimer et autres troubles neurocognitifs

Info-aidant L’Appui pour les proches aidants

Êtes-vous humain? Si oui, Combien d'ailes ont les oiseaux?

Informations supplémentaires

Si votre pratique ou votre milieu de pratique ne vous permet pas un accès au formulaire en ligne, il est possible d’utiliser le formulaire PDF et de le transmettre à [email protected] ou à [email protected]

Si vous êtes une personne proche aidante, ne remplissez pas cet outil. Écrivez-nous directement pour recevoir du soutien! Fédération québécoise des Sociétés Alzheimer : [email protected]